Tờ khai y tế

Bởi

Bạn đang xem: khai báo y tế Trong bangtuanhoan.edu.vn

khai báo sức khỏe

Trước diễn biến phức tạp của dịch bệnh Covid-19, việc công bố sức khỏe toàn dân là vô cùng cấp thiết. giúp chính phủ kiểm soát đại dịch dễ dàng hơn. Tương tự, trên đây là 6 mẫu tờ khai y tế toàn quốc và tờ khai vận chuyển nội địa.

Người dân có thể khai báo y tế trên tokhaiyte.vn hoặc khai báo y tế bằng QR Code, ứng dụng công nghệ thông tin/khai báo trực tiếp với chính quyền địa phương nơi cư trú theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Mẫu tờ khai y tế trực tuyến

Bạn đang xem: Khai Báo Y Tế

Mẫu tờ khai y tế quốc gia

THÔNG TIN KHAI BÁO SỨC KHỎE
(PHÒNG CHỐNG COVID-19)

Cảnh báo: Khai báo thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật tại Việt Nam và có thể bị truy tố hình sự

Tờ khai hộ khẩu: ………….

Tên (viết hoa)

……………………..

Số hộ chiếu/CMND/CCCD…………………………………………………….

Năm sinh

:……………………. tình dục

: Nam/Nữ/Khác

Quốc tịch

:……………………………………………………………………………………………….

Có thẻ bảo hiểm y tế:…………………….

Liên hệ tại Việt Nam

Biết rõ

:………………………………………………………..

Quận

:……………………..

Phường

:…………………………………………………….

Số nhà, đường phố, tổ dân phố/thôn/đội :……………………..

Điện thoại :…………………….. E-mail:………………………………………………………………………….
Trong 14 ngày qua bạn có đi qua nước/vùng lãnh thổ nào không (Có thể đi qua nhiều nước):
……………………..
……………………..
……………………..
Trong 14 ngày qua, bạn có gặp bất kỳ triệu chứng nào sau đây không?
triệu chứng Có
Không
Sốt

Ho

Sự nghẹt thở
Viêm phổi
Viêm họng
Mệt mỏi
Trong 14 ngày qua, bạn có liên lạc với
Có
Không

Bệnh nhân mắc hoặc nghi ngờ mắc COVID-19

Người từ tất cả các quốc gia có bệnh COVID-19

Người có triệu chứng (Sốt, ho, sặc, Viêm phổi)

Hiện tại bạn có mắc bệnh nào sau đây không?

Tên bệnh

Có

Không

Bệnh gan mãn tính

Bệnh máu mãn tính

Bệnh phổi mãn tính

bệnh thận mãn tính

bệnh liên quan đến tim Huyết áp cao
ức chế miễn dịch Ghép tạng, nước xương
Bệnh tiểu đường Ung thư
Hỏi thêm: Có Không Bạn có thai hay không?

Khai báo y tế cho bệnh việnSỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ………….Bệnh nhân tự đến bệnh viện

Bệnh nhân theo một lịch trình đã hứa

thành viên trong gia đình Khác …………………… KHÁM PHÁ SỨC KHỎE

(Cảnh báo: Khai báo thông tin sai lệch là vi phạm pháp luật tại Việt Nam và có thể bị truy tố hình sự)

1. Thông tin người khai báo

một. Họ và tên:……………………Năm sinh:……………………Giới tính: Nam/Nữ b. Địa chỉ nơi bạn sống Số………… Đường/Thôn…………………… Phường/Xã ………… Quận/Huyện:……………………

Tỉnh/TP:…………………… Số điện thoại liên hệ……………………

2. Biểu hiện lâm sàng:

một. Sốt đột ngột >38°C Chính xác Ko b.

Ho

Chính xác

Ko c. Nghẹt thở, tức ngực

Chính xác

Ko

Đ. Các triệu chứng khác (đau họng, sổ mũi, v.v.) Chính xác

Ko
Đặc trưng ……………………………………………………………………………………………….
3. Tiền sử dịch tễ học
: Trong
14 ngày

quá khứ, bạn có::

một.

Liên hệ trực tiếp với trường hợp

xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm trùng

Dịch bệnh do covid-19 gây ra?Đúng b. Liên hệngười bị cách ly Nghi ngờ nhiễm Covid-19? Đúng

c.

Liên hệ với những người từ đất nước

tôi sẽ

Covid-19 hoặc tiếp xúc với

những người đi du lịch từ nước ngoài
về nhà ?

Đúng

d.

có sử dụng

đường bay

trong nước và quốc tế?

Đúng

Đ.

Bạn có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến những nơi đông người có nguy cơ lây nhiễm nhưng

không đeo khẩu trang hoặc không khử trùng tay

được không?

Đúng

f.

g.

h.

TÔI.

4. Tiền sử bệnh mãn tính và các bệnh liên quan khác:

……………………

……………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…………tháng …………năm
2020khám bệnh Nhân viên y tế khám sàng lọc (ký tên và ký tên)người kê khai
THÔNG TIN KHAI BÁO SỨC KHỎE (PHÒNG CHỐNG COVID-19)
Cảnh báo: Khai báo thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật tại Việt Nam và có thể bị truy tố hình sựTờ khai hộ khẩu: …………. Tên (viết hoa)……………………..

Số hộ chiếu/CMND/CCCD…………………………………………………….

Năm sinh :……………………. tình dục : Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch :……………………………………………………………………………………………….
Có thẻ bảo hiểm y tế:……………………. Liên hệ tại Việt Nam
Biết rõ :…………………………………………………….
Quận :……………………..
Phường :………………………………………………………..
Số nhà, đường phố, tổ dân phố/thôn/đội :……………………..

Điện thoại :……………………..

E-mail:…………………………………………………………………………. Trong 14 ngày qua bạn có đi qua nước/vùng lãnh thổ nào không (Có thể đi qua nhiều nước):
…………………….. ……………………..
…………………….. giao hàng trong nước
xe pháo

……………………

Cuộc di cư …………………….
Điểm khởi hành
……………………. Điểm đến
……………………..
Điểm đến
…………………… Số xe
……………………
Chỗ ngồi……………………………………………………. Ngày khởi hành
…………………….
ngày hôm sau
……………………. Trong 14 ngày qua, bạn có gặp bất kỳ triệu chứng nào sau đây không?
triệu chứng Có
Không Sốt

Ho

Viêm phổi

Viêm họng

Mệt mỏi

Có Bệnh nhân mắc hoặc nghi ngờ mắc COVID-19

Người có triệu chứng (Sốt, ho, sặc, Viêm phổi)

Hiện tại bạn có mắc bệnh nào sau đây không?

Tên bệnh

Có

Không Bệnh gan mãn tính

Bệnh máu mãn tính

Bệnh phổi mãn tính

bệnh tim

Huyết áp cao

ức chế miễn dịch

Ghép tạng, nước xương

Bệnh tiểu đường

Ung thư

Hỏi thêm: Có Không
Bạn có thai hay không?
Khai báo y tế cho người nhập cảnh
KHÁM SỨC KHỎE DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI QUAN TRỌNG ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA BẠN SẼ GIÚP CÁC CƠ QUAN Y TẾ LIÊN HỆ KHI CẦN ĐỂ PHÒNG CHỐNG BỆNH LUYỀN THÔNG
Cảnh báo: Khai báo thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật tại Việt Nam và có thể bị truy tố hình sự Cánh cổng
…………………… Họ và tên (viết chữ in hoa)…………………….
Năm sinh
……………………. tình dục
Quốc tịch

Số hộ chiếu hoặc số nhận dạng hoặc giấy tờ đi lại hợp pháp khác

……………………
Thông tin du lịch

Máy bay …..

…..

Khác (Ghi rõ):

Số xe: …………………… Chỗ ngồi:…………………….

Ngày khởi hành

……………………

Ngày Thêm

……………………

Nơi khởi hành (tỉnh/quốc gia)

Quốc gia/Lãnh thổ

……………………..

biết chính xác

……………………. Điểm đến (tỉnh/quốc gia) Quốc gia/Lãnh thổ
…………………….. biết chính xác
-…………………… Trong 14 ngày qua, bạn có đến thăm quốc gia/vùng lãnh thổ nào không?
Nơi ở sau khi cách ly tập trung Biết rõ ……………………

Quận

……………………..

Phường …………………….
Địa chỉ tạm trú sau cách ly ……………………..
Liên hệ tại Việt Nam Biết rõ

……………………

Quận ……………………
Phường ……………………
Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam …………………….
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hay số Việt Nam) Điện thoại
…………………….. E-mail………………………………………… Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) bạn có dấu hiệu nào sau đây không?
triệu chứng
Có Không Sốt
Ho
Sự nghẹt thở
Viêm họng
triệu chứng

CóKhông
Nôn/buồn nôn


Bệnh tiêu chảy

Chảy máu từ da

Phát ban da

Danh mục vắc xin, sinh phẩm sử dụng

Lịch sử tiếp xúc: Trong vòng 14 ngày qua, bạn đã có

Có

Không

Đến trang trại/chợ động vật sống/lò giết mổ động vật/tiếp xúc với động vật

Liên hệ chặt chẽ (

Chọn cơ sở cách ly

Cơ sở cách ly tập trung

Cơ sở cách ly tùy chọn

Khác

Đánh giá kết quả đánh giá

Chọn tập tin…………………….

mã bảo mật

……………………

Dữ liệu bạn hỗ trợ được bảo mật hoàn toàn và chỉ phục vụ công tác phòng chống dịch, dưới sự quản lý của Ban lãnh đạo quốc gia phòng, chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút “Gửi” nghĩa là bạn đã hiểu và đồng ý.
khai báo y tế bằng Tiếng Anh

MẪU KHAI BÁO Y TẾ
1. Thông tin ca bệnh

một. Họ và tên:………………………………………………………..

b. Sinh ngày:…………………….. c. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ

đ. Quốc tịch:…………………….. e. Việc làm: ……………………

2. Địa chỉ liên hệ: Số nhà:………….

Đường phố:………….Xã/Phường……………………Quận/Thị xã:……………………Tỉnh/Thành phố:………….Số điện thoại liên hệ:…… ……..3 . Triệu chứng lâm sàng:a.Sốt đột ngột >38°CCóKhông.HoCóKhông.Khó.CóKhông.(Các) triệu chứng khácCóKhôngChi tiết4. Lịch sử dịch tễ học:Trong 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với không?a.Người đã xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm Covid-19Có Không.Người từ tất cả các quốc gia có dịch COVID-19Có Không.Người bị sốt, ho, nghẹt thở, viêm phổiCó Không5. Bạn hiện đang mắc bệnh/tình trạng nào sau đây?a.Bệnh gan mãn tínhCóKhông.Bệnh máu mãn tínhCóKhông.Bệnh phổi mãn tínhCóKhông.Bệnh thận mãn tínhCóKhông.Bệnh liên quan đến timCóKhông.Huyết áp caoCóKhông. Bệnh suy giảm miễn dịchCó KhôngH.Ghép tạng, ghép tủyCó Nội khoa.Bệnh tiểu đườngCó Không.Ung thưCóKhông.Mang thaiCóKhông…., ngày________________Chữ ký của hành khách/Phi hành đoàn Khai báo y tế đối với trường hợp không sử dụng khai báo y tế điện tử đối với dịch bệnh) phòng, chống dịch)1. Thông tin người khai báo y tế: – Họ và tên:…………………….………….., Nam/Nữ:…………., Tuổi:………….………… – CMND/ Số CCCD/Hộ chiếu:……………………, Quốc tịch:…………………… – Địa chỉ theo CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………………….………………. …… …….…………– Nơi ở hiện nay: số…………, đường/thôn:……………………, xã/phường:…………………… ………… …………., quận/huyện…………………….……, tỉnh/thành phố…………………….- Số điện thoại liên hệ:…………… …………..… ……….… ……………………..– Loại phương tiện:…………., Biển số:…………, Số người đi cùng:……..người.– Nơi xuất phát:…… ……………………………………… Ngày đi:……………………..– Nơi đến (ghi rõ ấp, xã, huyện):……………………..… ………………….……………….…………………….…………..– Thời điểm khai báo y tế tại cửa khẩu:…………………… ….. 2. Địa phương (tỉnh/TP) đến thăm trong 14 ngày qua: ……………………………………………………………………………………………… … . …………………….………………..…………………….…………..…………………….……………………. ………………………………………………………………………………………………… ………….3. Các yếu tố liên quan đến dịch bệnh trong 14 ngày qua:– Đi đến/ở lại/trở về từ vùng dịch: Tiếp xúc với người nghi nhiễm bệnh: Tiếp xúc với người có triệu chứng sốt, ho, sặc: Có KhôngCó KhôngCó Không4. Hiện tại và những ngày gần đây có các dấu hiệu sau:– Sốt (trên 38oC), Ho, Nghẹn, Đau họng Có Không5. Hiện tại bạn đang mắc bệnh gì: ……………………………………………………………………………………………… ……………… … … …………………….………….………….. 6. Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai trên đây là đúng sự thật và đầy đủ. Nếu kê khai không đầy đủ, sai sự thật, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật. /.………….., ngày……tháng……2121Người khai(Ký, họ tên)Người khai(Ký, họ tên)Địa chỉ của Điểm kiểm soát:………………………..…… …………………………………………………………………………………………. ……Đăng bởi: Trường Trung Cấp Bách Khoa TP.HCM Chuyên mục: Tổng Hợp

Xem thêm bài viết hay:  Phiếu kê khai thông tin học sinh

Bạn xem bài khai báo y tế Bạn đã khắc phục vấn đề bạn phát hiện ra chưa?, nếu không, vui lòng bình luận thêm về khai báo y tế bên dưới để bangtuanhoan.edu.vn thay đổi & hoàn thiện nội dung tốt hơn phục vụ độc giả! Cảm ơn bạn đã ghé thăm website THPT Trần Hưng Đạo

Thể loại: Văn học
#tuyên bố #tuyên bố

Xem thêm chi tiết về Tờ khai y tế ở đây:

Bạn thấy bài viết Tờ khai y tế có giải quyết đươc vấn đề bạn tìm hiểu không?, nếu  không hãy comment góp ý thêm về Tờ khai y tế bên dưới để bangtuanhoan.edu.vn có thể chỉnh sửa & cải thiện nội dung tốt hơn cho độc giả nhé! Cám ơn bạn đã ghé thăm Website bangtuanhoan.edu.vn

Nhớ để nguồn: Tờ khai y tế tại bangtuanhoan.edu.vn

Chuyên mục: Kiến thức chung

Viết một bình luận